予約申込

団体ご予約お申込みフォーム

こちらは団体(複数名)専用のご予約フォームです。全ての項目をご入力下さい。
お一人様のご予約は、「戻る」ボタンよりお戻り頂き、各保険組合の選択ボタンからご予約下さい。
受診希望クリニック
ご加入の健康保健組合名
ご加入の健康保健組合名を入力してください。
受診コース名とご受診人数

※以下のオプション検査をご希望の場合は、番号を追記ください。
① 胃カメラへの変更
② 腹部エコー
③ 子宮頸部細胞診
④ 乳腺エコー
⑤ マンモグラフィ
⑥ その他
(記入例)
一般健診+①③⑤
1日人間ドック(胃カメラ)+③④⑥MRI

受診したいコース名および、人数を入力してください。

※コース名に"-(ハイフン)"・",(カンマ)"は、ご使用いただけません。

受診希望時期

第1希望
第2希望
第3希望
ご担当者様名
氏名を全角文字で入力してください。
(姓)
(名)
ご担当者様名(カナ)
フリガナを半角カタカナで入力して下さい。
(セイ)
(メイ)
会社名
会社名を入力して下さい。
会社名(カナ)
フリガナを半角カタカナで入力して下さい。
郵便番号
郵便番号を7桁(ハイフン(-)なし)で入力して下さい。
会社住所
住所を入力して下さい。
会社電話番号
--
ご担当者様メールアドレス
ご連絡先のメールアドレスを入力してください。
保険証情報
保険証記号
保険者番号
お支払い方法

※5名様未満は①のみとなります。




事前書類の送付先
ご本人様用 結果の送付先
会社様用 結果
その他
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